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山西宏泽工程检测有限公司

检验委托书

 ZLBG/SXHZ23-2015

委托单位

 

样品编号

 

工程名称

 

样品状态

是口    否口

符合检验要求

施工单位

 

样品数量

 

监理单位

 

检验类别

委托检验

建设单位

 

使用部位

 

样品名称

 

送样日期

 

要求检测

项目

必试项目       其它:

样品详情描述(样品产地、规格型号、代表数量、设计要求等)

生产厂家:

规格型号:

代表数量:

设计要求:

取样员

(签章)

 

收样电话

0351-4622119

收样地址

太原市双塔西街98

1号楼

见证员

(签章)

 

委托人

签字确认

 

委托人电话

 

备注

 

 

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